Fundamentos de las Notas de Enfermería
Documento Legal
Las notas de enfermería son un documento legal que registra cronológicamente el estado de salud del paciente y las acciones realizadas. Deben ser precisas, completas y fieles a los eventos observados, ya que pueden ser utilizadas como evidencia en procesos judiciales.
Continuidad del Cuidado
La documentación detallada asegura que todo el equipo de salud pueda entender el estado del paciente y sus necesidades, permitiendo una transición fluida entre turnos. La falta de registros adecuados puede llevar a deficiencias en la atención.
Calidad del Cuidado
Estas notas reflejan directamente la calidad del cuidado proporcionado. Registros de alta calidad no solo mejoran la experiencia del paciente, sino que también fortalecen la confianza y el respeto entre los miembros del equipo.
Características Clave
Estructura de las Notas de Enfermería
1) Información Inicial del Turno +
- **Fecha y Turno:** Indicar la fecha y el turno (mañana, tarde, noche) para contextualizar la información.
- **Ubicación del Paciente:** Especificar la ubicación exacta, como la Comunidad, habitación o clínica.
2) Datos del Paciente +
- **Identificación:** Incluir sexo, edad y diagnóstico principal.
- **Posición y Estado de Conciencia:** Describir la posición física y el estado de alerta del paciente.
- **Signos Vitales:** Registrar PA, pulso, FR, temperatura y SpO2, indicando si están estables o alterados.
3) Descripción de Actividades Realizadas +
- **Administración de Medicamentos:** Aclarar dosis, cantidad, y vía de administración.
- **Cambios de Posición:** Registrar la hora y la nueva posición para prevenir úlceras.
- **Administración de Dieta:** Detalles sobre el tipo, la vía y la cantidad de la dieta administrada.
4) Respuesta del paciente +
- **Reacción:** Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones, como cambios en el estado de conciencia o nivel de dolor.
5) Cierre del Turno +
- **Resumen de Estado:** Proporcionar un resumen conciso del estado del paciente al final del turno.
- **Cuidados Pendientes:** Mencionar cualquier intervención que deba ser realizada en el turno siguiente para asegurar la continuidad.
Ejemplo de Nota de Enfermería
A continuación, se presenta un ejemplo detallado y estructurado de una nota de enfermería para un residente en un hogar geriátrico, ilustrando la aplicación práctica de los puntos anteriores.
7:00 am: Se inicia el turno con el paciente masculino de 85 años, en la habitación 12. Presenta secuelas de ACV, neumonía y convulsiones. Se encuentra en posición semi-Fowler, somnoliento. Signos vitales estables: PA 120/80 mmHg, pulso 98 x’, FR 17 x’, T 36.5 °C, SpO2 96%. Respira con cánula nasal a 2 litros por minuto y tiene vía periférica en el dorso de la mano izquierda.
8:00 am: Se administra la farmacoterapia prescrita: Enoxaparina 60 mg subcutánea, Dexametasona 4 mg IV, Tramadol 100 mg IV y Dimenhidrinato 50 mg IV.
9:00 am: Se realiza baño en cama e higiene oral. Se cambia pañal y ropa, dejando al paciente en posición semi-Fowler.
10:00 am: Se cambia la posición a sedestación en mecedora para mayor comodidad.
11:00 am: Se administra merienda de 300 cc por gastrostomía, bien tolerada.
12:00 pm: Se sigue con el tratamiento médico administrando Epamin 100 mg diluido en 60 cc por gastrostomía, nuevamente bien tolerado.
1:30 pm: Dieta líquida de 250 cc por gastrostomía, seguida de 50 cc de agua, sin problemas.
2:00 pm: Se le administra Keppra 1000 mg y Valcote 500 mg, diluidos en 120 cc de agua por gastrostomía, bien tolerados.
2:30 pm: Se realiza el cambio de pañal por diuresis positiva. Se efectúa la asepsia y se cambia la posición a decúbito lateral izquierdo.
3:00 pm: Se cierra el turno. Paciente en semi-Fowler, somnoliento y estable. Signos vitales: PA 130/80 mmHg, pulso 98 x’, FR 17 x’, T 36.0 °C, SpO2 95%. No hay cuidados pendientes significativos.
Registro de la Evolución
Utiliza el siguiente campo de texto para practicar la redacción de la evolución de una nota de enfermería.